陈淼鑫医生的科普号

近年来肥胖在全球迅速蔓延。世界卫生组织（WHO）报告，自1975年以来，全球人口的肥胖比例增长了约3倍。2016年全世界超19亿成年人超重，其中约6.5亿人为肥胖。最新的研究表明，2014年中国人群的肥胖比例为14.0%，而腹部肥胖（俗称啤酒肚）率为31.5%，与2004年相比，肥胖比例增长约90%，腹部肥胖比例增长也超过50%。肥胖无疑对各个年龄段的男性女性都会产生影响，本文主要讲述肥胖对育龄期女性生育能力、生育治疗、以及近期和远期母婴结局的影响。每一个“肥胖”的男性或女性在治疗不孕症的历程中大概都会听到医生会劝你减肥，接下来你们将会知道为什么？ 1.什么叫肥胖呢？肥胖是指有损健康的不正常或过多的脂肪积累。肥胖最常用的诊断标准是体重指数(BMI)。计算公式：BMI=体重(Kg)/身高(m)2。 表 1肥胖的BMI标准 如：体重70Kg，身高160cm，则BMI为70/（1.6*1.6）=27.34 Kg/m2，属于超重。2.肥胖的原因众所周知：过多的热量摄入，而体力活动在减少。 3.肥胖对女性健康有何影响?(1)肥胖导致胰岛素抵抗状态，增加糖尿病、高血压、血脂异常和心血管疾病的风险。肥胖是预防2型糖尿病最重要的可调节风险因素。无论年龄、种族、教育程度或吸烟习惯如何，随着体重指数的增加，血脂状况会恶化，高血压的风险也会增加。因此，在开始生育治疗之前，应建议肥胖妇女对糖尿病、高血压和血脂异常等合并症进行筛查和适当的管理。(2)大量文献表明，BMI升高与某些恶性肿瘤的风险增加有关，如乳腺癌、子宫内膜癌和结肠癌。(3)肥胖女性也有患阻塞性睡眠呼吸暂停症的风险:睡眠中周期性、部分或完全阻塞上呼吸道，导致从睡眠中反复觉醒。气道阻塞还可引起发作性睡眠相关的氧饱和度降低、发作性高碳酸血症、显著的胸内负压和心血管功能障碍。大约35%的BMI≥35的女性报告有与阻塞性睡眠呼吸暂停相适应的症状。睡眠呼吸暂停会加剧肥胖和代谢综合征导致的心脏代谢风险。(4)体重指数为>45的年轻人的预期寿命会减少5至20年。4.肥胖对女性生育能力有什么影响?(1)无排卵：肥胖导致的激素环境包括胰岛素抵抗、高胰岛素血症、低性激素结球蛋白、雄激素升高、雄激素向雌激素的外周转化增加、游离胰岛素样生长因1增加和瘦素升高。这些变化的共同作用导致下丘脑功能障碍，性腺激素分泌异常，卵泡发育减少和黄体的孕激素水平下降。腹部脂肪过多的女性比体重指数相同、腹部脂肪较少的肥胖女性更容易出现排卵障碍。(2)肥胖可能会降低自然生育力，延长受孕时间。(3)肥胖的女性对于IVF临床妊娠率尚无定论，需进一步研究，但胚胎种植率和活产率可能会下降。目前的数据表明，BMI在25以上每增加1kg/m2，其下降幅度约为0.3%至0.4%；妊娠24周之前的流产率随着BMI的增加而增加。(4)肥胖女性会影响盆腔超声检查和取卵的安全性。5.肥胖对女性孕期有什么影响?(1)自然怀孕的肥胖女性流产的风险会增加。在反复流产的妇女中，与肥胖的相关性可能更大。两项研究表明，在反复流产的女性中，肥胖患者因过期妊娠导致流产的几率增加了3至4倍。(2)怀孕的肥胖女性患妊娠期糖尿病的风险也更高，而且风险随着BMI的增加而稳步增加，BMI大于30时妊娠期糖尿病的风险增加了一倍，BMI大于40时妊娠期糖尿病的风险增加了两倍以上。(3)超重女性和肥胖女性患妊娠期高血压的风险分别是正常女性的两倍和三倍。这一风险随着肥胖的严重程度进一步增加。(4)有研究表明，孕期增加体育锻炼可以降低妊娠期糖尿病和妊娠期高血压的发生率。(5)肥胖女性早产（在37周之前分娩）的风险增加了31%。这可能与早产胎膜早破(PPROM)的发生率较高以及需要医学引产有关。(6)肥胖女性睡眠呼吸暂停和产前抑郁的发生率也有所增加。(7)系统研究表明，肥胖孕妇的产程更长，尤其是第一阶段(肥胖孕妇4.7小时，而非肥胖孕妇的产程为4.1小时)。体重指数增加，剖宫产率显著增加。伤口感染和裂开、产后出血和血栓风险也增加。总之，BMI越高，产科风险越大。6.肥胖对胎儿/新生儿有哪些影响?(1)肥胖妇女患巨大儿的风险也在增加，这与妊娠期糖尿病有关。巨大儿增加了产科干预的需要，如引产和剖宫产，并增加了许多并发症的发生率，如肩难产、神经麻痹和NICU（新生儿重症监护室）入院。(2)母亲肥胖也会增加儿童肥胖的风险，在以后的生活中患糖尿病和心血管疾病的风险更高。(3)母亲的肥胖可能会影响胚胎期的发育。胎儿畸形的可能性较BMI正常女性增加，且肥胖还可能影响先天性缺陷的超声检测，可能导致这些异常在怀孕后期才发现。7.什么是最有效的治疗方法，以帮助肥胖女性减轻体重?(1)生活方式的改变。管住嘴，迈开腿。饮食习惯和锻炼，作为一线治疗。减少脂肪和碳水化合物的能量摄入，增加水果、蔬菜、全谷物和坚果的摄入。通过饮食和锻炼来改变生活方式可以适度减肥。当然体重是由一个复杂的体内平衡系统严格控制的，强大的神经内分泌机制保护身体免受体重下降的影响，因此占95%以上的体重反弹通常与行为肥胖管理有关。当停止药物治疗或逆转减肥手术时，也会出现同样的情况。肥胖与不良的身体形象、自卑、抑郁和焦虑有关，所有这些都可能导致暴饮暴食。改变生活方式的挑战之一是打破这种模式，引入有助于减肥和防止体重反弹的行为策略。对自己自信起来，让自己更加自律。(2)药物治疗。只有当生活方式的改变不足以达到或维持临床显著的减肥效果时，才添加药物治疗。不过不要自己盲目用药。(3)减肥手术。当体重指数超过40，或如果体重指数超过35并伴有并发症，以及如果其他减肥尝试失败，则考虑进行减肥手术。减肥手术改变消化道结构，以限制热量的摄入。减肥手术通常能显著减轻体重。例如胃旁路手术,垂直带状胃成形术、胆胰分流术和袖状胃切除术。减肥手术后并发症较多，例如肺部并发症(6.1%)。其他并发症(<5%)为出血、静脉血栓形成、伤口感染、吻合口瘘。长期的并发症包括20%到50%的病例缺乏维生素。因为减肥手术需要长期监测。(4)减肥手术后需要推迟受孕。目前还没有针对肥胖手术后受孕时间的前瞻性随机试验。因为担心快速减肥和维生素缺乏对母亲和胎儿的影响，建议在减肥手术后推迟一到两年再怀孕。(5)肥胖手术后产科和新生儿的不良结局减肥手术可显著降低妊娠期糖尿病、巨大儿和妊娠期高血压疾病的风险。但有研究显示减肥手术也增加了产妇贫血和小胎龄儿(SGA)的风险。8.小结改变生活方式(饮食+锻炼)，作为减肥的第一步，毕竟吃药和手术有较多的风险和弊端。如果无效需要在医生的指导下药物和手术治疗。参考文献：1.https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.2.Xiao Zhang, Mei Zhang, Zhenping Zhao,et al., Geographic Variation in Prevalence of Adult Obesity in China: Results From the 2013–2014 National Chronic Disease and Risk Factor Surveillance. Annals of Internal Medicine. 2019. doi:10.7326/M19-0477.3.Practice committee of the American Society for Reproductive Medicine. Obesity and reproduction: a committee opinion. Fertility & Sterility, 2015;104:1116-264.Neal Mahutte, Carole Kamga-Ngande,Arya Sharma, Camille Sylvestre. Obesity and reproduction. J Obstet Gynaecol Can 2018;40(7):950-966

作者：孟真真（同济大学2018级妇产科学硕士研究生），陈淼鑫门诊常常有患者询问孕期能打哪些疫苗，而且研究表明育龄妇女往往不知道自己需要免疫接种、自己的免疫状况、以及有些本可以预防的疾病对妊娠结局产生的影响。现将美国生殖医学会于2018年10月发表的关于女性孕前和孕期如何接种疫苗的建议和大家分享。1.不孕患者治疗前接种疫苗理想情况下，应在怀孕前进行疫苗接种，既保护女性不患病，也阻止这些疾病向宝宝传播，也可让宝宝同时获得免疫。对于医生来说，在治疗不孕症前应该对女性的免疫史进行评估。(1)流感疫苗：建议所有6个月以上的人每年进行流感疫苗接种。怀孕或备孕的妇女应接受免疫接种，因为流感可能增加孕期并发症。一般在1-3月容易感染流感，所以最好在10-11月接种。(2)百白破疫苗（百日咳、白喉、破伤风混合疫苗的简称）：推荐密切接触小于1岁宝宝的19-64岁女性都应该接种。备孕或既往未接种过的妇女也应该接受免疫接种。(3)水痘：如果没有水痘疫苗免疫力，应共接种2针单抗原水痘疫苗，间隔1个月接种一次，如果之前只接种过1针，则应接种第二针。但要注意接种后1个月要避孕。(4)人乳头状瘤病毒（HPV）: 推荐26岁以下的妇女和21岁以下的男性应接种疫苗，以预防HPV感染和HPV相关疾病，包括癌症。(5)麻疹、腮腺炎和风疹病毒：建议所有对风疹没有免疫力的妇女接种疫苗。应在怀孕前接种，接种后1月要避孕。(6)肺炎球菌疫苗：高危妇女应在怀孕前接种疫苗。高危人群包括脾切除者、镰状细胞性贫血、慢性心血管/肺病、糖尿病或艾滋病患者、全身疾病或恶性肿瘤。(7)甲肝疫苗：任何高危妇女，包括接受输血的妇女、患有慢性肝病的妇女、研究甲肝病毒或受甲肝病毒感染动物实验室的妇女，前往甲肝感染率高的国家旅行的妇女，以及静脉注射吸毒者，均推荐接种甲肝疫苗。 (8)乙肝疫苗：任何高危妇女，包括接受血液透析或输血的妇女，接触血液和血液制品的工作者，静脉注射吸毒者，患有性病或多性伴侣的妇女，前往乙型肝炎感染率高的国家旅行的妇女，以及家中有已知的乙肝感染者，均推荐接种乙肝疫苗。2.怀孕期间接种疫苗(1)怀孕期间任何时候都可以接种含有灭活病毒的三价和四价注射型流感病毒疫苗。(2)怀孕三个月后或20周后可以接种百白破，如果怀孕期间没有接种疫苗，应该产后立即接种，减少传染给新生宝宝。(3)怀孕期间可以接种狂犬疫苗、破伤风疫苗和乙肝疫苗。(4)不推荐孕期接种HPV疫苗，但没有证据表明疫苗有害，所以接种疫苗后无意中发现自己怀孕不需要终止妊娠，但发现自己怀孕后应把剩余的剂量推迟到产后。(5)怀孕期间禁忌接种的疫苗：麻疹、腮腺炎、风疹、水痘、疱疹和带状疱疹。 小结怀孕前或怀孕期间的育龄妇女接种疫苗对宫内感染具有抵抗力，能为新生儿提供了对预防感染的被动免疫力。育龄妇女最好在开始治疗不孕症之前完成免疫接种计划，因为有些疫苗不应在怀孕期间接种。风疹和水痘疫苗应在怀孕前接种，接种后避孕4周。流感和百白破疫苗接种应在怀孕前完成，但可以在怀孕期间进行。流感灭活疫苗可在怀孕期间的任何时候接种，百白破最好在妊娠晚期进行。水痘、肺炎球菌、HPV、甲肝、乙肝和脑膜炎球菌疫苗推荐高危女性进行接种，而且最好在怀孕前接种。参考文献：1.Practice committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current recommendations for vaccines for female infertility patients: a committee opinion. Fertility & Sterility, 2018;110:834-412.Fiore AE, Shay DK, Broder K, lskander JK, Uyeki TM, et al. Prevention and control of seasonal influenza with vacanes: recommendations of the Advisory Committee on Ilmmunization Practices (ACIP), 2009. Centersfor Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2009;201:58(RR-8):1-52.3.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis (Tdap) vaccine from the Advisory Committee on lmmunization Practices, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60:13- -5.4.Use of a 2-dose schedule for human papillomavirus vaccination Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.MMWR Wkly 2016;65:1405- -8.

门诊经常有患者咨询自己是否有卵巢早衰，病因是什么及如何治疗等问题。卵巢早衰指功能已完全衰竭，而门诊的很多患者只是卵巢功能下降或不足，尚未达到卵巢早衰的程度。为了准确和全面反映卵巢功能下降程度及雌激素不足导致的相关症状，尽早诊断及规范治疗，2015年欧洲人类生殖和胚胎学会已将比较严重的卵巢功能下降命名为早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，简称POI）。卵巢早衰属于POI的最终阶段。这一命名目前已被学术界广泛接受，因此本文将简要逐一解答关于POI方面的几个常见问题。1.什么是早发性卵巢功能不全（POI）？POI是指女性在40岁之前卵巢功能丧失所致的一种临床综合征，表现为患者的月经周期变得不规则甚至停经，卵巢停止产生雌激素和孕酮等性激素，没有规律排卵或根本不排卵。大约1%的女性患有POI。大多数女性在30岁前出现POI，而有些女性在十几岁时就出现POI，甚至在她们开始月经之前。如果这种情况发生，她们将永远没有月经，也可能不会经历青春期阶段。而有些年轻POI女性的卵巢可能会间歇地排卵，并分泌性激素，在她们的卵巢完全停止工作之前，这部分女性的月经周期可以持续数月或数年。2.POI的病因是什么?大约一半的患者病因不明，已知的病因包括：①POI在一些家庭中更常见：如家庭成员（母亲，姐妹）有POI病史，家族中其他女性患POI的风险就会高。②自身免疫：POI和自身免疫疾病有关，如甲状腺疾病和肾上腺疾病等。③遗传因素：如染色体异常所致的Turner综合征和脆性X染色体综合征。④放、化疗和妇科手术等医源性因素破坏卵巢功能也可导致POI。3.什么情况下应怀疑自己有POI ？POI可能伴随月经突然停止而突然出现，也可能在有数月的不规律月经甚至闭经的情况下逐渐出现。大多数症状和更年期及绝经期的低雌激素症状相似，包括潮热，阴道干燥，易怒，夜间出汗和失眠。对有些女性来说，不孕可能是POI的最早也是唯一的迹象。4.POI还有哪些健康风险？除了上述症状外，低雌激素还会引起骨质疏松、心血管疾病和抑郁症。如果POI不治疗可能导致预期寿命减少，其主要原因是心血管疾病。如果是由遗传因素引起的POI，则孩子有远期的潜在POI风险。只有10%的POI女性可能自然妊娠，但是这一群体的生育率很难预测。对于尝试受孕的POI女性，除了使用捐赠的卵子外，其余的治疗方案成功率都低。5.如何确认是否有POI?POI的诊断基于不规律月经和低雌激素病史，并结合血液性激素检测结果。①年龄＜40岁；②月经稀发或停经至少4个月；③月经2-5天查血有至少2次FSH＞25 IU/L (两次间隔＞4周)。其他血液检查如染色体核型分析和脆性X染色体综合征基因FMR1突变检测。对于不明原因的POI妇女或如果怀疑有免疫异常，应考虑筛查21 OH-Ab或肾上腺皮质抗体(ACA)，以及甲状腺(TPO-Ab)。此外还有骨密度检测。6.POI可以治疗吗? POI的发病机制尚不明确，目前仍无有效的方法恢复卵巢功能。 由放、化疗等医源性因素引起的POI，有些患者的卵巢功能有可能会在一段时间内自然恢复。 激素补充治疗(HRT)不仅可以缓解低雌激素症状，而且对心血管疾病和骨质疏松症起到一级预防作用。若无禁忌症，POI女性均应给予HRT，一般持续到自然绝经年龄。具体的治疗方案要咨询医生。但HRT对生育能力没有帮助。对于想要妊娠的POI患者，使用捐赠的卵子可能是唯一可靠的方法。7.如何减少或预防POI的发生?鉴于POI有不良的远期健康风险，应努力降低POI的发生率。可改变的因素如下：① 保持健康生活方式：不吸烟，定期进行负重运动，保持健康体重;② 妇科手术时注意保护卵巢功能；③ 治疗癌症和慢性疾病时调整治疗方案以减少卵巢功能损伤。参考文献：1.ESHRE Guideline: managementof womenwith premature ovarian insufficiency.Hum Reprod.2016 May;31(5):926-372.What is premature ovarian insufficiency (also called premature ovarian failure)?Fact sheet from www.ReproductiveFacts.org

抗苗勒氏管激素 (Anti-Mullerian hormone，AMH) 是转化生长因子β（TGF-β）超家族成员，是由由睾丸未成熟的 Sertoli 细胞及卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞所分泌的一种糖蛋白。卵巢内的小窦卵泡数量越多，AMH 的浓度便越高；反之，当卵泡随着年龄及各种因素逐渐消耗，AMH 浓度也会随之降低，接近绝经期时，AMH 便渐趋于零，可作为预测卵巢储备的标志物。目前，AMH的检测已广泛应用于临床，其意义如下：1. 卵巢储备功能评估：女性出生时，血清中 AMH 浓度水平很低，青春期后 AMH 浓度达到高峰，并在整个生育年龄维持在高水平，之后随着年龄及各种因素逐渐消耗，AMH 浓度会随之降低，直到绝经后将无法测出。因此AMH 值会随着卵巢功能的变化呈起伏变化。AMH 指数越高，说明卵子的库存量越大，生育能力自然就较强。AMH 降低时，代表卵巢正在老化，表示女性生育力的衰退。通过检测 AMH 可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降。2. 卵巢功能早衰（POF）：POF患者血清 AMH 水平明显低于正常同龄女性，与绝经期妇女水平相当。而且由于 AMH 不仅由小窦卵泡产生，即使彩色超声检测不到的小卵泡同样可以分泌，且为非周期依赖性的，不参与下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈调节，因此 AMH 有望成为早期预测 POF发病的良好的临床指标。3. 多囊卵巢综合征（PCOS）：PCOS是人群中发生率最高的生殖内分泌紊乱疾病。临床研究发现，PCOS 患者血清 AMH 水平高于正常水平 2～3 倍，血清 AMH 可以用来诊断 PCOS 并评估其疗效，其灵敏度 67%，特异度 92%。因此，AMH 浓度是卵巢窦卵泡数目的精确反映，血清 AMH 水平可作为 PCOS 诊断标准之一。4. 辅助生殖技术：AMH水平能够预测卵巢反应性，可根据 AMH 数值来判断使用促排卵药物的用量。研究发现接受 IVF/ICSI 治疗的患者血清及卵泡液中 AMH 水平越高则受精率越高，AMH 可能成为预测受精率的指标。此外，AMH 预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）优于年龄和 BMI，发生 OHSS 患者的基础AMH 较正常人高 6 倍，提示 AMH 可能提前预测 OHSS。5. 卵巢颗粒细胞瘤：由于AMH仅由颗粒细胞表达，其表达水平由卵巢初级卵泡和窦前卵泡的颗粒细胞决定，说明 AMH 可以作为卵巢颗粒细胞瘤的一个标记物。据报道 76%～93% 的卵巢颗粒细胞瘤中AMH表达均为阳性，且AMH与卵巢颗粒细胞瘤的肿瘤大小及分化程度具有独立相关性，并且对卵巢颗粒细胞瘤的复发有一定预测价值。6. 预测绝经发生的年龄：AMH水平与绝经年龄密切相关，血清 AMH 水平在绝经前5年逐渐降低，故目前认为血清AMH可以预测绝经年龄。7. 性别发育异常：可协助诊断患儿是否存在性腺发育异常、性早熟、隐睾等发育障碍疾病。如果血清 AMH 水平很低或检测不出，则高度提示无睾丸组织。研究显示，在隐睾症患者中，有 50% 患者血清 AMH 水平正常，且隐睾症患者血清 AMH 水平明显低于单睾丸患者。8. 相关疾病辅助诊治：血清 AMH 水平也与一系列自身免疫性疾病相关，因为该类患者的卵巢功能往往也受到损伤。如自身免疫性甲状腺疾病、系统性红斑狼疮和克罗恩病等。除此之外，AMH 的检测可用于预测和评估放疗、化疗，以及卵巢手术等治疗对患者卵巢功能的影响，指导治疗方案的选择。

2017年1月美国生殖医学会和生殖内分泌及不孕症学会的专家对于备孕的夫妇如何提高自然受孕率达成如下共识：1.生育力随年龄增加而下降。女性35岁生育力明显下降而男性到50岁后才明显下降。大约80%的妊娠发生于备孕的6个月内。因此35周岁以上的妇女备孕半年仍未受孕应尽早行不孕相关的检查和治疗。2.性生活的频率与受孕的几率成正比。每日射精不影响精子的数量和活力，而禁欲5天以上使活动精子数量减少。研究表明每日或隔日同房一次的受孕率最高，每周2-3次也能达到较高的受孕率，因此备孕夫妇应根据自己的情况尽量增加性生活的频率。3.排卵前的6天是“受孕窗”。每个人的受孕窗的时间长短不一。据统计，排卵前3天内受孕率最高，因此月经规律者在周期的第12天前后达到顶峰，排卵后受孕率下降。 4.预测排卵有助于提高受孕率。通常排卵发生在尿LH阳性2天内，而白带呈透明粘液状并有拉丝提示2-3天内排卵。5.性生活姿势及性生活后是否仰卧休息均不影响受孕率及胎儿性别。最快时精子在射精2分钟内即可到达输卵管。某些阴道润滑剂如K-Y Jelly，橄榄油及唾液会降低精子的活力，而矿物油及菜籽油没有影响。6.关于饮食。过度肥胖（体重指数>35）或过瘦（体重指数<19）都明显降低受孕率。健康饮食有助于改善排卵异常。进食海鲜过多可致血中汞浓度升高并与不孕有关。备孕妇女应每日至少口服0.4mg叶酸片，以降低胎儿神经管畸形的风险。7.吸烟对生育有很多不良影响，增加不孕及流产的风险。8.饮酒是否影响受孕尚不清楚。建议备孕期间不要过量饮酒（每日超过20g乙醇）。妊娠期间应禁酒，因为酒精对胎儿发育有不良影响。9.大量的咖啡摄入（每日超过5杯）可降低受孕率，妊娠期间每日2-3杯咖啡可能增加流产风险。而孕前或孕期每日1-2杯咖啡对于生育力或妊娠结局没有明显的不良影响。10.避免毒品或娱乐性致幻剂，避免接触环境污染物或有毒物质，如干洗或印刷业使用的一些有毒物和液体，重金属，杀虫剂及限制的处方药品等。参考文献：http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2016.09.029

临床上一般是移植在体外培养2~3天的卵裂期胚胎或体外培养5~6天后形成的囊胚。囊胚移植与卵裂期胚胎移植相比理论上有以下优点：1.种植率和活产率更高；2.有机会选择可能发育潜能最好的胚胎进行移植；3.有减少移植次数的可能；4.移植时胚胎和内膜的同步性好，因为自然妊娠时体内胚胎是5~7天进入宫腔种植。但是行囊胚培养和移植也有其缺点和风险：1.有效性。目前只有一些低到中等质量的研究证据表明囊胚移植的临床妊娠率和活产率比卵裂期胚胎移植更高，尤其是预后良好的人群（hCG夜针日有10个以上大于12mm的卵泡），因此囊胚移植的有效性还需要更多高质量的研究证实。2.取消移植。由于目前缺乏判断胚胎是否有发育到囊胚阶段潜能的指标，即便体外培养2~3天的卵裂期胚胎发育正常，囊胚培养可能导致没有胚胎移植。对于预后良好的人群，移植取消率较低。3.单卵双胎。目前的证据表明囊胚移植后单卵双胎的风险比卵裂期胚胎移植增加，虽然绝对风险增加较小。4.性别比例改变。目前的证据表明常规体外受精的囊胚（俗称一代试管）移植后男性胎儿的比例较卵裂期胚胎移植增加约5%，而行单精子注射受精的囊胚（俗称二代试管）移植后男性胎儿的比例低于常规体外受精的囊胚移植。5. 囊胚培养后可冷冻胚胎少于卵裂期胚胎。6. 单囊胚移植减少多胎，整体上有助于改善新生儿结局，但目前的证据表明其早产的风险较卵裂期胚胎高。7. 应根据每个培养室囊胚培养的成功率决定是否行囊胚培养。此外，囊胚培养需要更多的培养箱，更多的胚胎学家，增加工作量。参考文献：Blastocyst culture and transfer in clinically assisted reproduction: a committee opinion. Fertility and sterility, 2018;110:1246-52.（注：未经许可，请勿转载）

临床上一般是移植在体外培养2~3天的卵裂期胚胎或体外培养5~6天后形成的囊胚。哪些人做囊胚培养和移植能获益？美国生殖医学协会2018年12月发布了最新的关于临床辅助生殖中囊胚培养和移植应用的指导意见。 1.对于预后良好的人群（hCG夜针日有10个以上大于12mm的卵泡），囊胚移植的活产率高于相同数目的卵裂期胚胎移植。用于囊胚的种植率高，应常规行单胚胎移植以减少多胎妊娠。2.目前需要建立判断胚胎在体外能发育成囊胚的可靠标准。3.囊胚培养后可以冷冻的剩余胚胎少于卵裂期胚胎冷冻，因此行囊胚培养的生殖中心应有很好的囊胚冷冻技术。4.虽然目前的数据还不一致，囊胚培养和移植后单卵双胎的风险可能比卵裂期胚胎移植有较小的增加。5.虽然还没有证明其因果关系，囊胚移植可能与较小的不良新生儿结局风险增加有关。6.胚胎学家必须确保有合适的设备、操作流程及人力行常规的囊胚移植。结论：v有证据支持在预后良好的人群中行囊胚移植。在预后良好的人群中应常规行选择性的单囊胎移植以减少多胎妊娠的风险。v如何选择有囊胚发育潜能的胚胎以避免没有移植的情况，还需要更多的研究。参考文献：Blastocyst culture and transfer in clinically assisted reproduction: a committee opinion. Fertility and sterility, 2018;110:1246-52.

(一)高血糖对生育的影响高血糖影响卵子和精子的数量和质量，降低胚胎的发育和种植潜能，导致胚胎发育异常和畸形。夫妇任何一方患糖尿病都与生育力下降有关，表现为成功妊娠的时间延长。其机制包括女方月经不调、生育期缩短(初潮延迟及绝经提前)、血糖控制不良伴并发症、高雄激素血症和多囊卵巢综合征（PCOS）、自身免疫性疾病(桥本氏甲状腺炎及抗卵巢抗体)及性功能异常。还有研究表明男方糖尿病雄激素水平降低，影响精液参数和畸形率，精子DNA碎片增加，辅助生殖治疗后临床妊娠率下降，流产率升高。糖尿病妊娠后并发症多，包括自然流产，早产，妊娠期高血压，巨大儿，肩难产及产伤，剖宫产率高，围产期死亡率增加，胎儿畸形和新生儿低血糖，黄疸，ICU治疗等。(二)糖尿病发展的几个阶段正常血糖→胰岛素抵抗→空腹血糖受损或糖耐量受损→无症状的2型糖尿病→有症状的2型糖尿病。诊断标准见表1。表1糖代谢状态分类（世界卫生组织1999年）糖代谢分类空腹血糖（mmol/L）2小时血糖（mmol/L）正常血糖＜6.1＜7.8空腹血糖受损6.1～＜7＜7.8糖耐量受损＜77.8～＜11.1糖尿病≥7≥11.1(三)我国２型糖尿病的流行病学近30年来，我国糖尿病患病率显著增加。2007-2008年，在中华医学会糖尿病学分会（CDS）的组织下，全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，考虑性别、年龄、城乡分布和地区差异的因素后，估计我国20岁以上成年人的糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村约4310万，城市约4930万,而糖尿病前期（包括空腹血糖受损或糖耐量受损）的患病率为15.5%。2010年，中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁以上人群糖尿病的患病情况，应用WHO 1999年的诊断标准显示糖尿病患病率为9.7%，再次证实我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家，若同时以糖化血红蛋白(HbA1c）≥6.5%作为糖尿病诊断标准，则其患病率为11.6%。(四)我国糖尿病的流行情况具有以下特点1)在我国患病人群中，以２型糖尿病为主,占90%以上，１型糖尿病约占5%，其他类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠期糖尿病的患病率接近5%。2)糖尿病患病率与经济发达程度有关：发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。3)未诊断的糖尿病比例高于发达国家：2007-2008年全国调查20岁以上成人糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，远高于发达国家（美国约48%）。4)男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：男性患病风险比女性增加26%，而文化程度在大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。5)表型特点：我国２型糖尿病患者的平均体质指数（BMI）约为25 kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过3O kg/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%。6)近年来20岁以下的人群中２型糖尿病患病率显著增加。7)糖尿病合并心脑血管疾病常见。(五)成年人中的糖尿病高危人群对糖尿病高危人群进行筛查，有助于早期发现糖尿病和糖尿病前期病变。成年人中的糖尿病高危人群是指在>18岁成年人中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者：1)年龄≥40岁；2)有糖调节受损史，是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5%～10%的糖耐量减低患者进展为２型糖尿病；3)超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和／或中心型肥胖（腰围男≥90cm，女≥85cm）；4)静坐生活方式；5)一级亲属中有２型糖尿病家族史；6)有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女；7)高血压［收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg］，或正在接受降压治疗；8)血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91 mmol/L、甘油三酯(TG)≥2.22mmol/L］，或正在接受调脂治疗；9)动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；10)有一过性类固醇糖尿病病史者；11)多囊卵巢综合征（PCOS）患者；12)长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗的患者。(六)试管治疗前糖尿病的预处理为了降低先天性畸形的风险，提供孕前咨询，强调在安全的情况下血糖尽量控制到正常范围的重要性，如HbA1c＜6.5%。建议病人在血糖控制前采取有效的避孕措施直到开始备孕。有1型或2型糖尿病的患者孕前或孕期要咨询发生糖尿病眼底病变的风险。建议在孕前或孕早期做眼底检查，之后根据病情每3个月检查一次直到产后一年。(七)小结1.高血糖对生育能力，胚胎发育及围产期结局均有不良影响。2.目前我国约25%的人群有糖尿病或为糖尿病前期。3.未诊断的糖尿病比例高。4.在新诊断的糖尿病患者中，空腹血糖正常者约占50%。5.男性和低教育水平是糖尿病的易患因素。6.糖尿病的高危人群应行OGTT检查明确有无高血糖。7.男方因素如精液参数异常及性功能异常，并有糖尿病高危因素者应行OGTT检查。8.超重的PCOS患者在行IVF治疗前应行OGTT检查。9.反复种植失败和流产患者应行OGTT检查。10.有糖代谢异常的患者行试管治疗前要控制好血糖。参考文献：中华糖尿病杂志，2014,6(7):447-498Hum Reprod Update.2018 Jan 1;24(1):86-105.HumReprod.2016 Oct;31(10):2369-76Diabetes Care 2016 Jan;39(Supplement 1):S94-S98Diabetologia.2011 Mar;54(3):516-22.Women's Health(2009)5(6),701–707

2015美国生殖医学会专家委员会意见：女性不孕诊断性评估女性有一年以上没有采用任何避孕措施的正常性生活，未能成功怀孕者应进行不孕症诊断性评估。因为大约85%的夫妇在一年内能自然妊娠，约15%的夫妇需要做不孕症评估。随着年龄的增加女性生育能力逐年降低，因此35周岁以上的妇女生育力备孕半年仍未受孕应尽早行不孕相关的检查。此外，有以下病史及体检异常情况也需要进行评估（但不仅限于以下情况）：1.月经过少或月经不调病史；2.有已知的或疑似的子宫、输卵管、腹膜病变或者子宫内膜异位III-IV期；3.有已知的或疑似的配偶生育能力低下。不孕不育的评估，应尽可能夫妻双方同时进行。如女方希望通过供精人工授精妊娠，在治疗前也需要进行相关检查。病史和体格检查初诊应询问患者的既往病史、生育史和家族史，再进行彻底的体格检查，同时向病人进行孕期保健宣教及筛查遗传异常情况。相关病史应包括以下内容：1.不孕的时间，既往检查及治疗的结果；2.月经史（月经初潮年龄、周期特点、存在的不适、痛经程度）；3.妊娠史（妊娠和分娩次数、妊娠结局和相关的并发症）；4.曾用的避孕方法；5.性生活频率和性功能障碍；6.手术史（手术方式、适应症和结局）、住院治疗史、严重的疾病或损伤、盆腔炎症性疾病或接触性传染史；7.甲状腺疾病、溢乳、多毛症、盆腔或腹部疼痛、性交痛；8.异常宫颈刮片史以及后续治疗；9.目前用药和过敏史；10.家族史：出生缺陷、发育延迟、绝经提前或生育问题；11.职业及暴露于已知的环境危害因素；12.吸烟、饮酒或使用兴奋剂或毒品。患者的体格检查应记录以下指标：1.体重、身体质量指数（BMI）、血压、脉搏；2.甲状腺肿大、结节，是否有压痛；3.乳腺分泌物的特征；4.雄激素分泌过多的体征；5.阴道或宫颈分泌物异常；6.盆腔或腹部压痛、器官肿大或存在肿块；7.子宫的大小、形状、位置和移动性；8.附件肿块或压痛；9.直肠子宫陷窝肿块、压痛和结节。诊断性评估下列检查应遵循系统，快捷，有成本效益的原则，强调用最小创伤的方法去发现最常见的不孕原因。检查的速度及程度应考虑不孕夫妇的选择，年龄，不孕年限，既往病史及体检的特点等。排卵功能排卵功能异常在所有不孕症夫妇中占15%，而在女性不孕症中高达40%，可导致明显的月经紊乱（月经稀发或闭经），也可能症状减轻。应检查其病因，因为有些病因需要治疗，而有些病因可能导致其他并发症和不良结局。最常见的病因包括多囊卵巢综合（PCOS）、肥胖、体重增加或减少、剧烈运动、甲状腺功能异常、高泌乳素血症等。但有时病因不详。评估排卵功能有以下的方法：1.了解月经史。对于大多数有排卵的女性来说，月经周期是有规律可循的，一般在21-35天。一定程度的月经周期长度的变化是完全正常的。研究表明，约75%的女性一年内不同周期的长度差异超过5天。不同年龄的周期长度也有差异，其中36岁的女性个体间差异最小。子宫异常出血、月经过少或闭经患者，一般不需要做特殊诊断测试以明确有无排卵。2.连续基础体温（BBT）测量。BBT提供了一种简单和廉价的评估排卵功能方法。在监测BBT的周期中，体温上升前的7天时间内受孕几率最高。一般排卵周期BBT为双相，无排卵周期BBT为单相，但有些排卵的女性也没有明显的双相体温。黄体期缩短（体温上升<10天）提示有较轻的排卵功能异常。但BBT不能准确判定排卵时间，而且耗时，这个检查已经不作为大多数女性排卵功能评估的最佳或首选方法。3.血清孕酮测定是较为可靠和客观的排卵检测方法。在正常周期变化的范围内，血清孕酮检测一般在下一次月经来临前约1周时，而不是在任何一个特定时间。孕酮浓度大于3 ng/ml可推定近期有排卵。4.尿黄体生成素（LH）。应用商品化的排卵预测试剂盒可以检测月经中期的LH峰，通常其峰值发生在排卵前1-2天。尿LH的检测提供了排卵的间接证据，可用于确定受孕几率最大的时间范围，即LH峰日及次日。中午及晚间尿LH与血中LH峰值水平的相关性较好。但不同试剂盒的准确性、便捷性及可靠性差异较大，所以测试可能会产生假阳性和假阴性的结果。5.子宫内膜活检（EBM）。可以了解子宫内膜组织的分泌期状况，因分泌期由孕酮刺激产生，可判断有排卵。传统组织学内膜分期长期以来被视为评价黄体功能和诊断黄体期缺陷（LPD）的金标准。但大量的研究表明子宫内膜活检不是一个可靠的诊断性方法，因其缺乏准确性和精确性，也不能区分生育及不孕女性。因此子宫内膜活检已不再被推荐用于检测不孕女性排卵及黄体功能，只用于高度怀疑有内膜病变如息肉及子宫内膜炎的女性进行诊断。6.经阴道超声：可显示优势卵泡的大小和数量，同时提供普通认同的排卵及黄素化的证据，比如卵泡的进行性生长、排卵前大卵泡突然消失、张力变小边界不清、黄体内部回声出现和直肠子宫陷窝积液。由于费用及需求等原因，经其它简单方法不能判断排卵的女性可以采用阴道超声监测。7.激素测定：血清促甲状腺激素（TSH）和催乳素测定可诊断甲状腺疾病和高泌乳素血症，这两类疾病可能需要特殊的治疗。对于闭经患者，通过血清卵泡刺激素（FSH）和雌二醇水平测量，可鉴别卵巢早衰（高FSH，低雌二醇）和下丘脑性闭经（低或正常FSH，低雌二醇），前者可能需要供卵，而后者需要外源性促性腺激素促排卵治疗。如果无排卵的不孕女性接受3-6个周期成功促排卵治疗后内仍未妊娠，则需要做进一步评估，并根据评估结果选择其他的治疗方法。卵巢储备卵巢储备是以卵泡的数量和质量来描述生育潜力。卵巢储备下降（DOR）是指与同龄人相比，有规律月经的生育年龄女性对卵巢刺激的反应或生育力降低。评估卵巢储备的检测包括月经周期第3天的血清FSH和雌二醇测定、克罗米芬兴奋试验（CCCT）、早卵泡期的窦卵泡数（AFC）和血清苗勒氏管激素（AMH）浓度。这些检测对于有卵巢储备功能下降风险的女性能提供诊断的信息，这些女性包括：①35岁以上女性；②有提前绝经的家族史；③只有一侧卵巢，或有卵巢手术、化疗及放疗史；④不明原因不孕；⑤对促排药物刺激反应差；⑥计划辅助生殖治疗。卵巢储备的检测并不能诊断卵巢储备功能下降，但有助于预测对促排药物刺激的反应性，也能一定程度预测辅助生殖治疗后获得成功妊娠的可能性。但是任何一个测试结果较差也不能预示不能怀孕。1.血清FSH和雌二醇测定。月经周期第2-4天血清FSH水平测量可反映卵巢储备。高水平（＞10-20 IU/L）与促排反应不良及不孕有关。如基础FSH水平正常，而血清雌二醇水平升高（>60-80 pg/mL），可能与促排反应不良，IVF周期取消率增加及妊娠率降低有关。2.克罗米芬兴奋试验（CCCT）：分别在克罗米酚治疗前后测定血清FSH水平。克罗米芬刺激后FSH浓度升高，反映卵巢储备功能降低。3.窦卵泡计数。窦卵泡计数是在早卵泡期经阴道超声计数双侧卵巢中直径在2-10 mm的窦卵泡数的总和。如窦卵泡数为3-6个则为窦卵泡数下降，与IVF时促排反应不良有关，但不能可靠预测不能怀孕。PCOS女性的窦卵泡数增加而服用激素药物如避孕药则减少。4.血清苗勒氏管激素（AMH）水平。AMH水平在同一周期或不同周期保持相对的稳定，因此可以在月经期的任何时间检测。服用激素药物如避孕药、肥胖及低性激素时AMH下降，PCOS女性的AMH增加2-3倍。AMH低水平（<1 ng/mL）与IVF促排反应不良、胚胎质量差及妊娠结局差有关。宫颈因素宫颈因素不是导致不孕的一个主要或唯一因素。宫颈粘液检查可以提供慢性宫颈炎的证据，如有炎症应抗炎治疗。性交后实验检查宫颈粘液里的活动精子，现也不推荐作为常规检查。子宫异常子宫异常可分为形态异常和功能异常，在女性不孕症中较少见，但应该要排除。子宫的评估的方法如下：1.超声及核磁共振可检测子宫病变如子宫肌瘤和先天畸形，以及卵巢病变。2.子宫输卵管造影：可对宫腔的大小和形状进行测定，以确定是否存在发育异常（单角，双角、纵膈）以及是否存在其他异常（内膜息肉，粘膜下肌瘤，宫腔粘连），对宫腔内病变诊断的敏感性、阳性预测值及阴性预测值较低，常需要进一步检查如超声及核磁共振。3.经阴道子宫超声造影检查，对宫腔内病变诊断的敏感性、阳性预测值及阴性预测值较高，但也常需要进一步检查如超声及核磁共振。4.宫腔镜：宫腔镜是能明确诊断和治疗宫腔内病变的方法。因在子宫的评价方法中是花费最高，而且是有创检查，常常被作为经创伤性较小的检查如子宫输卵管造影及经阴道子宫超声造影发现宫腔病变后进一步检查及治疗的方法。输卵管通畅性输卵管疾病是导致女性不孕的重要原因，需要排除。精确的诊断和有效的治疗常常需要一种以上下列方法：1.子宫输卵管造影（HSG）：使用脂溶性或水性造影剂，输卵管造影是检查输卵管通畅的一种传统和标准的方法，同时有治疗作用。HSG可以观察到输卵管近端和远端的阻塞情况，显示峡部结节性输卵管炎，显示有诊断意义的输卵管结构特点，有可能提示伞端包裹及盆腔粘连。阳性预测值为38%而阴性预测值较高94%，因此如果造影提示近端阻塞需要进一步评估，需排除由输卵管及子宫肌层短暂收缩所致或与造影管的位置有关。2.超声下输卵管生理盐水造影：可判断输卵管的通畅情况，但无法区分是单侧还是双侧通畅。3.腹腔镜下输卵管色素通液法：经宫颈注入稀释的美兰或靛蓝胭脂红能检测输卵管是否通畅并诊断近端或远端梗阻。这个手术可以明确诊断和治疗输卵管因素如伞端包裹及输卵管周围粘连，这些异常用微创的方法如HSG可能无法明确。4.宫腔镜或透视下选择性插管检查可以明确或排除由HSG或腹腔镜诊断的输卵管近端阻塞，并有可能用导管疏通。腹腔因素腹腔因素如子宫内膜异位症、盆腔或附件粘连都可能会导致女性不孕。根据病史及体检可以怀疑但不能诊断有腹腔因素。不明原因性不孕也可能是腹腔因素所致。经阴道超声检查可以发现未识别的盆腔病变，如子宫腺肌病。腹腔镜直视下检查盆腔解剖是唯一能特异性诊断导致不孕的腹腔因素。轻度子宫内膜异位症对生育的影响较小。大多数有明显的附件粘连的女性有危险因素，如盆腔疼痛、中度或重度内异症、盆腔感染或手术史，或HSG检查异常等。腹腔镜手术适于有这些危险因素的不孕患者。影像学检查正常且无症状者经腹腔镜检查极少发现有异常。对没有盆腔病变或痛经的不孕妇女不推荐常规做腹腔镜检查。对于不孕超过3年但其它检查没有发现异常的年轻女性可以考虑行诊断性腹腔镜。小结全面的既往病史、生育史及家族史和详细的体格检查能够发现解剖及生理原因导致的不孕。不孕与男性及女性均有关。女方年龄接近40年生育力逐渐下降。排卵状况、女性生殖道的结构和通畅性及男方精液参数都影响生育力。卵巢储备的检测并不能诊断卵巢储备功能下降，但有助于预测对促排药物刺激的反应性。输卵管造影是检查输卵管通畅的一种标准的方法，腹腔镜有助于诊断腹腔因素和输卵管通畅。性交后试验和内膜活检对生育潜能没有预测价值。结论不孕的诊断性评估应包括全面的询问病史及体格检查。女性不孕的诊断性评估应同时对其男性伴侣的进行评估。年龄在35岁以下的女性，一年内未采取任何避孕措施仍不能自然受孕，应及时就医进行不孕症的相关评估。35岁以上女性，6个月内无避孕措施未自然受孕，应及时就医进行不孕症的相关评估。诊断性评估应包括排卵功能、女性生殖道的结构和通畅性及男方精液参数。卵巢储备的检测不应当常规进行，但可以用于使用外源性促性腺激素进行促排卵治疗的女性。不孕妇女不必常规做腹腔镜检查。但怀疑有重度内异症、输卵管堵塞或腹腔因素的患者应行腹腔镜检查。性交后试验和内膜活检不能作为不孕女性常规的诊断性检查。参考文献：Fertil Steril 2015;103:e44-50

2016年WHO发布了新版的孕期保健指南，该指南根据全球各地区医疗水平，特别是发展中国家的孕期保健状况，针对孕期保健的5个方面提出了39项相关建议。（这些建议在常规产前保健的背景下适用于孕妇和青少年女性）A.营养干预措施饮食干预措施A.1.1:建议就妊娠期间的健康饮食和保持身体活动向孕妇提供咨询意见，以便保持健康并预防在妊娠期间增加过多的体重1。A.1.2:对营养不足的人群，建议就增加日常摄入的能量和蛋白开展孕妇营养教育，以便减少新生儿出生体重过低的风险。A.1.3:对营养不足的人群，建议孕妇在饮食中补充平衡的能量和蛋白，以便减少死产和新生儿小于胎龄的风险。A.1.4:对营养不足的人群，不建议孕妇为了改进孕产期和围产期结果而补充高蛋白。补充铁和叶酸A.2.1:建议孕妇每日口服30 mg到60 mg的元素铁2和400μg（0.4 mg）的叶酸3，以便预防孕产妇贫血、产后脓毒病、出生体重过低以及早产4。A.2.2:如果由于副作用，每日补充铁不可行，以及在孕妇贫血发病率低于20%的人群中，建议每周一次口服120 mg的元素铁5和2800μg（2.8 mg）的叶酸，以便改进孕产妇和新生儿的状况6。补充钙A.3:对饮食中钙摄入量较低的人群，建议每日为孕妇补充钙（1.5-2.0 g口服元素钙），以便减少先兆子痫的风险7。维生素A补充剂A.4:仅在维生素A缺乏症是一个严重公共卫生问题的地区8才建议为孕妇补充维生素A，以便预防夜盲症9。锌补充剂A.5:仅在严谨的研究条件下，才建议为孕妇补充锌。多种微量营养素补充剂A.6:不建议孕妇为了改进孕产期和围产期的结果而补充多种微量营养素。维生素B6（吡哆醇）补充剂A.7:不建议孕妇为了改进孕产期和围产期的结果而补充维生素B6（吡哆醇）。维生素E和C补充剂A.8:不建议孕妇为了改进孕产期和围产期的结果而补充维生素E和C。维生素D补充剂A.9:不建议孕妇为了改进孕产期和围产期的结果而补充维生素D10。限制摄入咖啡因A.10:对每日咖啡因摄入量较高的孕妇（每天超过300 mg）11，建议在妊娠期间降低每日咖啡因摄入量，以便减少流产和新生儿出生体重过低的风险。1妊娠期间的健康饮食包含充足的能量、蛋白、维生素和矿物质，通过食用各种食物获得，包括绿色和桔色蔬菜、肉类、鱼类、豆类、坚果、全谷类以及水果。260 mg的元素铁相当于300 mg的硫酸亚铁、180 mg的富马酸亚铁或500 mg的葡萄糖酸亚铁。3应当尽早（最好在受孕之前）开始补充叶酸，以便预防神经管缺陷。4本建议替代世卫组织以前的建议。5120 mg的元素铁相当于600 mg的硫酸亚铁、360 mg的富马酸亚铁或1000 mg的葡萄糖酸亚铁。6本建议替代世卫组织以前的建议。7本建议与2011年世卫组织关于先兆子痫和子痫的建议相一致并替代2013年世卫组织关于补充钙的建议。8如果人口中≥5%的妇女在以前3-5年最近期的妊娠中有夜盲症病史但最后结果是活产，或者如果≥20%的孕妇血清视黄醇水平<0.70μmo/，维生素A缺乏症就是一个严重的公共卫生问题。确定微生素A缺乏症为一个公共卫生问题，涉及采用关于微生素A状况的特定生化和临床指标来估计人群中的缺乏症流行率。9本建议替代世卫组织以前的建议。10本建议替代世卫组织以前的建议。11包括含有咖啡因的任何产品、饮料或食品（即煮好的咖啡、茶、可乐类软饮料、含咖啡因的能量饮料、巧克力、咖啡因药片）。B.对孕产妇和胎儿的评估12B.1:对孕产妇的评估贫血B.1.1:全血细胞计数检查是建议用于诊断孕期贫血的方法。在不能进行全血细胞计数检查的情况下，与使用血红蛋白色标相比，建议使用血色素计进行现场血红蛋白检测，作为诊断孕期贫血的方法。（无症状性菌尿B.1.2:中段尿培养是建议用于诊断孕期无症状性菌尿的方法。在不能进行尿培养的情况下，与使用试纸检测相比，建议使用现场中段尿革兰氏染色法，作为诊断孕期无症状性菌尿的方法。亲密伴侣暴力B.1.3:在产前保健中评估可能由亲密伴侣暴力造成或加剧的病情时，临床询问中应当着重考虑是否存在亲密伴侣暴力，以便在有能力提供支持性的反应（包括酌情转诊）以及达到世卫组织最低要求的情况下，改进临床诊断和随后的护理13 14。与产前保健产妇评估相关的世卫组织其它指南的建议妊娠糖尿病B.1.4:妊娠期间任何时候首次发现的高血糖应当根据世卫组织的标准分类为妊娠糖尿病或孕期糖尿病15。烟草使用B.1.5:卫生保健提供者应当在孕期内尽可能早以及在每次提供产前保健服务时，向所有孕妇询问她们使用烟草（过去和当前）以及接触二手烟雾的情况16。酒精等使用B.1.6:卫生保健提供者应当在孕期尽可能早的时候以及在每次提供产前保健服务时，向所有孕妇询问她们使用酒精及其它有毒物质（过去和当前）的情况17。人类免疫缺陷病毒（艾滋病毒）和梅毒B.1.7:在流行率较高的环境中18，卫生人员发起的艾滋病毒检测和咨询应当被视为所有产前保健环境中孕妇保健一揽子计划的常规组成部分。在流行率较低的环境中，可以考虑在产前保健环境中为孕妇采用卫生人员发起的检测和咨询，作为努力消除艾滋病毒母婴传播的一个关键部分，根据情况把艾滋病毒检测与梅毒、病毒或其它重要检测结合起来，并加强作为基础的妇幼卫生系统19。结核病B.1.8:在总人口中的结核病流行率达到100/100 000人口或以上的环境中，作为产前保健的一部分，应当考虑为孕妇进行有条理的活动性结核病筛查20。B.2:对胎儿的评估每日胎动计数B.2.1:仅在严谨的研究条件下，才建议进行每日胎动计数，例如采用“数到10”的胎动表。宫高的测量B.2.2:在评估胎儿生长时，不建议为了改进围产期结果而用宫高测量取代腹部触诊。不建议改变在特定环境中通常使用的方法（腹部触诊或宫高测量）。产前胎心宫缩图B.2.3:不建议为了改进孕期和围产期结果而对孕妇采用常规产前胎心宫缩图检查21。超声波扫描B.2.4:建议在妊娠24周之前为孕妇进行一次超声波扫描（早期超声波），以便估计孕龄，帮助发现胎儿异常和多胎妊娠，减少过期妊娠引产，并改善妇女的妊娠体验。胎儿血管多普勒超声检查B.2.5:不建议为了改进孕期和围产期结果而对孕妇进行常规多普勒超声波检查22。12指南制定小组未评估关于必要产前保健活动的证据，例如测量孕妇血压、尿蛋白和体重以及检查胎儿心跳，因为这些活动被认为是临床操作规程的一部分。13最低要求是：有规程/标准操作程序；关于如何询问是否存在亲密伴侣暴力以及如何提供最低或更高反应的培训；私密空间；保密的承诺；具备转诊系统；以及有时间允许作出适当披露。14本建议与2013年世卫组织的临床和政策指南相一致。15不建议定期筛查孕期高血糖。本建议取自2013年世卫组织的出版物并经过调整，其中提出，如果符合以下一条或多条标准，在妊娠期间任何时候都应当诊断为妊娠糖尿病：空腹血糖为5.1-6.9 mmo/(92-125 mg/d)75 g口服葡萄糖后1小时血糖≥10.0 mmo/(180 mg/d)75 g口服葡萄糖后2小时血糖为8.5-11.0 mmo/(153-199 mg/d)。如果符合以下一条或多条标准，在妊娠期间任何时候都应当诊断为孕期糖尿病：空腹血糖为≥7.0 mmo/(126 mg/d)75 g口服葡萄糖后2小时血糖≥11.1 mmo/(200 mg/d)存在糖尿病症状时，随机血糖≥11.1 mmo/(200 mg/d)。16引自2013年世卫组织的建议。17引自2014年世卫组织的建议。18流行率较高的环境界定为接受检查人群中的艾滋病毒流行率高于5%的环境。流行率较低的环境为接受检查人群中的艾滋病毒流行率低于5%的环境。在普遍或集中出现艾滋病毒流行的环境中，鉴于妊娠期间感染艾滋病毒的高度风险，应当在妊娠后期对艾滋病毒检查阴性的妇女重新进行检查。19取自世卫组织《艾滋病毒检测服务的综合指南》并经过调整。20取自2013年世卫组织的建议并经过调整。21胎心宫缩图是通过放在孕妇腹部的超声波换能器对胎儿心率和子宫收缩进行的持续记录。22多普勒超声技术用于评价脐动脉（以及胎儿其它动脉）的波形，以便在妊娠晚期评估胎儿的健康。C.预防措施针对无症状性菌尿使用抗生素C.1:建议为所有罹患无症状性菌尿的孕妇采用七天的抗生素疗程，以便预防持续菌尿、早产和出生体重过低。用抗生素预防复发性尿路感染C.2:仅在严谨的研究条件下，才建议采用抗生素预防措施预防反复性尿路感染。产前注射抗D免疫球蛋白C.3:仅在严谨的研究条件下，才建议在妊娠28周和34周时对不过敏的Rh阴性孕妇使用抗-D免疫球蛋白进行产前预防，以便预防RhD异源免疫。蠕虫病预防性治疗C.4:在流行地区23，建议在妊娠头三个月之后为孕妇进行蠕虫病预防性治疗，作为减少蠕虫感染规划的一部分24。破伤风类毒素疫苗接种C.5:根据以往接种破伤风疫苗的情况，建议为所有孕妇接种破伤风类毒素疫苗，以便预防破伤风造成的新生儿死亡25。与产前保健相关的世卫组织其它指南的建议预防疟疾：孕期间歇性预防治疗C.6:在非洲流行疟疾的地区，建议为所有孕妇使用磺胺多辛乙胺嘧啶进行间歇性预防治疗。应当在妊娠中期开始用药，每次用药应当至少间隔一个月，目的是要确保至少接受三剂药26。预防艾滋病毒的接触前预防药物C.7:应当作为一种额外的预防选择，向面临艾滋病毒感染显著风险的孕妇提供含有富马酸替诺福韦二吡呋酯的口服接触前预防药物，作为综合预防措施的一部分27。23任何土源性蠕虫感染流行率高于20%的地区。24与2016年世卫组织的指南相一致。25本建议与2006年世卫组织的指南相一致。用药计划取决于以往接种破伤风疫苗的情况。26取自2015年世卫组织的指南，其中提出：“在非洲存在中度到高度疟疾传播的地区，世卫组织建议在安排的每次产前保健时为所有孕妇使用磺胺多辛乙胺嘧啶进行间歇性预防治疗。应当在妊娠中期尽早开始用药，但每次用药应当至少间隔一个月。世卫组织建议了在妊娠期间预防疟疾的一揽子干预措施，其中包括促进和使用药浸蚊帐以及使用磺胺多辛乙胺嘧啶进行间歇性预防治疗”。为了确保疫区的孕妇在妊娠中期尽早开始使用磺胺多辛-乙胺嘧啶进行间歇性预防治疗，决策者应当确保卫生系统在妇女妊娠13周时与她们接触。27取自2015年世卫组织的指南。艾滋病毒感染的显著风险界定为，在没有接触前预防的情况下，艾滋病毒感染率很高（感染率>3%），足以使接触前预防有节约成本的潜力（或者有成本效益）。向面临艾滋病毒感染显著风险者提供接触前预防，可以最大程度地扩大与风险和成本相对而言的效益。D.常见生理症状的干预措施恶心和呕吐D.1:根据妇女的偏好和现有选择，建议使用姜、甘菊、维生素B6和/或针灸缓解妊娠早期的恶心。胃灼热D.2:建议提供关于饮食和生活方式的意见，以便预防和缓解孕期胃灼热。如果妇女呈现令人烦恼的症状，改变生活方式也不能予以缓解，就可以向她们提供解酸制剂。腿抽筋D.3:根据妇女的偏好和现有选择，可以使用镁、钙或非药物治疗方案缓解孕期腿抽筋。腰痛和骨盆痛D.4:建议在整个妊娠期定期锻炼身体，以便预防腰痛和骨盆痛。根据妇女的偏好和现有选择，可以使用若干不同的治疗方案，例如理疗、护腰带和针灸。便秘D.5:根据妇女的偏好和现有选择，如果改变饮食对缓解便秘没有效果，可以使用麦麸或其它纤维补充剂来缓解孕期便秘。静脉曲张和水肿D.6:根据妇女的偏好和现有选择，可以采用非药物方案，例如弹力袜、提高腿部以及在水中浸泡，以便管理孕期静脉曲张和水肿。E.提高产前保健利用率和质量的卫生体系干预措施妇女保管的病历本E.1:建议每名孕妇在妊娠期间保管自己的病历本，以便改进连续性、保健质量和自身的妊娠体验。助产士牵头的持续保健E.2:在助产士规划运行良好的环境中，建议为孕妇采用由助产士牵头的持续保健模式，即由一名已知的助产士或一小组已知的助产士在产前、产期内和产后的整个连续过程中为妇女提供支持。集体产前保健E.3:根据妇女的偏好以及如果具备提供集体产前保健所需的基础设施和资源，在严谨的研究条件下可以开展由合格卫生保健专业人员提供的集体产前保健，作为孕妇个人产前保健的替代方案。以社区为基础改进沟通和支持的干预措施E.4.1:建议通过促进妇女团体的参与性学习和行动周期开展社区动员，以便改善孕产妇和新生儿健康，尤其是在卫生服务可及性较低的农村环境中28。参与性的妇女团体为妇女提供了机会，可以讨论妊娠期间的需求，包括阻碍获得保健的障碍，并可以加强对孕妇的支持。E.4.2:建议提供一揽子干预措施，包括家庭和社区动员以及产前家访，以便改进产前保健的利用率和围产期健康结果，尤其是在卫生服务可及性较低的农村环境中。分担提供产前保健的各项任务29E.5.1:建议由范围广泛的骨干，包括非专业卫生工作者、助理护士、护士、助产士和医生，分担促进孕产妇和新生儿健康相关行为的任务30。（E.5.2:建议由范围广泛的骨干，包括助理护士、护士、助产士和医生，分担提供建议的营养补充剂和预防疟疾的孕期间歇性预防治疗的任务。在农村和偏远地区招聘和留住工作人员31E.6:决策者应当考虑教育、管制、财政以及个人和专业支持方面的干预措施，以便在农村和偏远地区招聘和留住合格的卫生工作者。产前保健就医计划E.7:建议采用至少有八次就医的产前保健模式，以便减少围产期死亡并改善妇女的保健体验。28取自2014年世卫组织的建议。29取自2012年世卫组织优化孕产妇和新生儿健康指南并经过调整的建议。30包括促进以下方面：求医行为和产前保健利用率；准备面对分娩和并发症；睡觉时使用药浸蚊帐；熟练助产服务；临产阵痛和分娩时有人陪伴；营养建议；营养补充剂；针对特定情况的其它补充剂和干预措施；孕期艾滋病毒检测；纯母乳喂养；产后保健和计划生育；根据国家准则开展免疫接种。31取自2010年世卫组织全球政策建议并经过调整的建议。